一、城乡居民基本医疗保险的参保对象有哪些？
　　参保对象为湖州市域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），包括：
　　（1）具有湖州市户籍（含在本市领取浙江省居住证）的城乡居民；
　　（2）非本市户籍的中小学校（含幼儿园）的在校学生；
　　（3）市域内普通高等院校的全日制在校学生（以下统称大学生）。
　　二、城乡居民基本医疗保险筹资标准是多少？
　　个人缴费：成年人每人每年600元，未成年人每人每年500元，在湖大学生每人每年100元。
　　财政补助：每人每年1235元。
　　特困供养人员，低保户，低保边缘户，持证残疾人，49周岁及以上的独生子女死亡的父母等特殊困难群体个人缴费部分由财政承担。
　　三、城乡居民基本医疗保险的缴费期和待遇享受期分别是什么时候？
　　参保缴费期原则上为10月1日至12月20日，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。
　　四、城乡居民基本医疗保险中途参保人员的医疗待遇如何？
　　1、当年新取得本市户籍的新生儿，出生90日内参保并全额缴纳当年度个人缴费的，自出生之日起享受医保待遇；
　　2、当年新取得本市户籍人员，在取得户籍的30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇；
　　3、在外地就读的大学毕业生回本市的，在取得毕业证书30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇；
　　4、参加职工医保的人员，在终止职工医保关系30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保当月起享受医保待遇；
　　5、中途取得浙江省居住证的人员，在居住证签发月的次月底前参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇；
　　6、退役军人回本市的，在取得退伍证30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，自参保的第二个自然月起享受医保待遇；
　　*除上述情形外，未在规定时间内参保缴费中途参保的, 需全额缴纳当年度个人缴费，并自缴费月起的第三个自然月起享受医保待遇。
　　五、城乡居民基本医疗保险待遇如何？
　　参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险支付范围（按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定）的医疗费用，按以下标准享受医疗待遇。
　　（一）门诊医疗统筹待遇
　　1、在市域内，一级及以下定点医疗机构门诊报销55%（未执行国家基本药物制度及药品零差率的报销30%）；二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）门诊报销30%；三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）门诊报销20%；定点药店购药的，按市内三级医院标准报销20%。医保年度(1月1日至12月31日）门诊统筹基金最高报销额为1200元。
　　2、参保人员在二级及以下定点医院门诊，使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的，基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%。
　　（二）住院统筹待遇
　　1、在市域内，一级及以下定点医疗机构住院起付标准为300元，300元以上至最高支付限额部分报销85%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的，起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%；二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）住院起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%；三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）住院起付标准为1000元，1000元以上至最高支付限额部分报销60%。
　　2、在市域外，定点医疗机构住院起付标准为1500元，1500元以上至最高支付限额部分报销55%；非定点医疗机构（须为当地医保定点单位）住院医疗费用自理30%后，按市外定点医疗机构住院标准执行。
　　3、同一医保年度内，住院设一次起付标准；转上级医疗机构就医的，起付标准按转入医疗机构级别对应标准执行。
　　4、医保年度住院最高支付限额为上年度全市全体居民人均可支配收入的8倍（以出院日期为准累计计算）。
　　5、参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用（含妊娠并发症），未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助1000元，列入居民医保基金支付范围。
　　（三）特殊病种门诊待遇
　　特殊规定病种：恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、乙型肝炎抗病毒治疗、糖尿病胰岛素治疗。特殊病种备案人员在门诊或药店发生的符合规定的针对性治疗费用，按住院医疗待遇予以支付。
　　（四）慢性病门诊待遇
　　慢性病规定病种：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。慢病备案人员门诊统筹基金报销限额在原有基础上增加600元（解读：原来是500元，现在是1100元），基层医院门诊发生慢性病医疗费用报销提高至60%（其中，肺结核门诊报销70%）；定点药店购买对应药品的报销比例提高为50%。
　　（五）城乡居民基本医疗保险乙类项目先行自付
　　乙类项目的先行自付比例由省医疗保障局统一规定。例：《医保药品目录》内乙类药品的先行自付比例为 3%（解读：乙类自理比例从20%下降至3%），《医疗服务项目目录》内分类编码为 CQ 人工器官类、CG骨科脊椎内固定材料、CL 一次性医用材料，单价在 200 元以上的，先行自付比例为国产品3%、进口产品15%（解读：乙类自理比例从30%下降至3%、15%）。
　　（六）哪些不属于城乡居民基本医疗保险报销范围
　　应当由工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；法律法规规定的其他情形。
　　六、医疗救助待遇是怎么样的？
　　门诊和住院合规费用全部纳入医疗救助，具体标准为：特困供养人员个人负担部分医疗费用给予全额救助；最低生活保障家庭成员个人负担部分医疗费用按80%救助；最低生活保障边缘家庭成员个人负担部分医疗费用按70%救助；支出型贫困家庭成员和区县政府规定的其他救助对象个人负担部分医疗费用超过1.2万元以上部分按60%救助。医疗救助对象年度最高救助金额不超过10万元。
　　七、大病保险待遇标准是怎么样的？
　　一个医保年度内住院和特殊病种门诊发生的、符合大病保险基金支付范围的费用累计超过起付标准以上部分，由大病保险基金按规定支付。大病保险起付标准为2万元，2万元以上部分报销比例为70%。医疗救助对象（含特困人员、低保家庭成员、低保边缘家庭成员）大病保险起付标准为1万元，1万元以上部分报销比例为80%。最高支付额45万元，医疗救助对象不设最高支付额。
　　八、参保人员发生医疗费用如何结算？
　　1、参保人员在实行联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用，直接刷卡结算。
　　2、参保人员在未实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭本人社保卡、发票原件、清单、出院小结等相关材料，到医保服务窗口结报。
　　3、参保人员确因病情需要转市外定点医疗机构就医的，可在本市定点二级及以上医疗机构办理转外就医备案；未提交本市定点二级及以上医疗机构转诊转院证明的，按非定点医疗机构标准报销。
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湖州市吴兴区医疗保障局

2021年11月